ぶどう販売用FAX
下のフォームを印刷していただき、印刷後手書きでご記入ください。
プリンターをお持ちでない場合は同様の項目を全て手書きでご記入頂いても構いません。

なお、くれぐれもご記入漏れが無いようにお願いいたします。

たちばなやブドウ農園FAX: 0721−98−5138
ご依頼主
フリガナ .
お名前 .
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ご住所
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電話番号 ・ FAX  電話:           ――        ――  

 FAX:          ――        ――
メールアドレス .
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商品名 ・ 数量                                  箱

代金支払方法
(どれかに○をお付け下さい。)
    代金引換     郵便振替    銀行振込   
宅急便配達時間指定
(希望がない場合は空欄)
午前中 12〜14時 14〜16時 □16〜18時
午18〜20時20〜21時
お客様ご希望欄 .
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お届け先  1件目
フリガナ .
お名前 .
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ご住所.
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電話番号 . 電話:          ――        ――
商品名 ・ 数量                                  箱  

備考   ※ 各種のしご希望の方や2件目のお届け先を希望される方は、こちらにご記入下さい。






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